Lexique RéuniSolidarité

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Accessoires et petits matériels

Prothèses orthopédiques et petit matériel achetés chez les pharmaciens ou les fournisseurs qui étaient répertoriés dans la rubrique TIPS.

  

Adhérent

Personne physique affiliée à la mutuelle par un contrat souscrit, soit à titre individuel, soit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle.

  

Analyses hors nomenclature

Analyses non répertoriées dans la nomenclature. Ex : analyses liées à la Fécondation In-vitro (FIV).

  

Assuré social

Personne bénéficiant de la Sécurité sociale par son inscription au régime obligatoire.

  

Auxiliaires médicaux

Les infirmier(e)s, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures, les podologues, les orthophonistes, les orthoptistes. Si un médecin peut pratiquer l’ensemble des acte médicaux, l’auxiliaire médical ne peut pratiquer que les seuls acte relevant de sa discipline propre.

  

Ayant droit

Membre de la famille (conjoint, concubin, enfants) couvert par la garantie de l’adhérent.

  

Bénéficiaire

Personne recevant les prestations de la mutuelle.

  

Certificat de radiation

Document établi par le précédent organisme de complémentaire suite à la résiliation du contrat. Il permet la non application des délais de carence.

  

Chambre particulière

Coût variable selon l’établissement, jamais pris en charge par l’assurance Maladie.

  

Conjoint

Conjoint au sens légal du terme, concubin(e), bénéficiaire du PACS.

  

Cure thermale

Seules les cures thermales et les thalassothérapies ayant donné lieu à un remboursement par la Sécurité sociale ouvrent droit à indemnité.

  

Délai de carence

Période pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.

  

Dépassements d’honoraires

Frais de santé engagés dépassant le tarif conventionnel. Ils ne sont pas pris en compte dans le calcul de remboursement de la Sécurité sociale mais ils peuvent être pris en charge par la mutuelle, selon la garantie souscrite.

  

Densitométrie osseuse

Examen radiologique non pris en charge par la Sécurité sociale pour déterminer s’il y a ou non ostéoporose.

  

Enfant

Sont considérés comme tels : • les enfants jusqu’à 18 ans inclus, à charge et non salariés, • les enfants étudiants, scolarisés, en apprentissage, à la recherche d'un premier emploi et inscrits à l'A.N.P.E., et/ou dont les ressources sont inférieures à 18% du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale jusqu'à leur 25ème anniversaire, sur présentation annuelle d'un justificatif, • l'enfant handicapé mental, sensoriel, ou physique est maintenu sans limite d'âge, à condition qu'il soit reconnu par la COTOREP et sous réserve de l'accord du médecin conseil de la Mutuelle. Il doit être à la charge du Membre Participant ou du tuteur légal, à condition que celui-ci soit adhérent à la Mutuelle, Les enfants handicapés sont exonérés du paiement de leur cotisation, quel que soit leur âge. Pour cela, ils doivent être titulaires d’une Carte Nationale d’Invalidité en vigueur, délivrée par la Préfecture ou tout autre organisme officiel (taux égal ou supérieur à 80%). Ils doivent adhérer à la mutuelle en même temps que le membre participant (tuteur légal ou autre) et aux mêmes Garanties.

  

Forfait journalier hospitalier

Montant journalier non pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie dans le cadre d’une hospitalisation (frais d’hébergement, de repas, d’entretien). Ce montant, fixé par arrêté.

  

Frais d’accompagnant

Frais supplémentaires (lit, frais de repas) du fait de l’accompagnement d’un enfant par un proche.

  

Frais réels

Dépense réellement facturée par le praticien.

  

Garantie viagère

Garantie accordée à vie sans possibilité pour l’organisme assureur de résilier le contrat pour aggravation du risque couvert.

  

Générique

Copie d’un médicament « de marque » dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes produits actifs au même dosage et répond aux mêmes exigences de qualité et de sécurité. Aussi efficace que le médicament d’origine, il est vendu 30 à 40% moins cher.

  

Honoraires médicaux

Rémunération d’un professionnel de santé.

  

Hors nomenclature

Actes médicaux ou prestations qui ne font pas l’objet d’une tarification officielle par la Sécurité sociale.

  

Inlays / Onlays

Reconstitution qui répare la dent avec des matériaux durs, comme le métal, le composite ou la céramique.

  

Kératotomie radiaire

Intervention de la myopie non prise en charge par la Sécurité sociale. Sont inclues toutes les techniques laser et autres.

  

Loi Madelin

Loi autorisant les travailleurs non salariés à déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations de leur complémentaire santé ou de leurs contrats prévoyance.

  

Médecin conventionné Secteur I

Ce médecin s’engage à respecter strictement les tarifs conventionnels sur la base desquels la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Le patient doit alors prendre à sa charge le ticket modérateur, généralement remboursé par la mutuelle. Les trois quarts des médecins sont conventionnés.

  

Médecin conventionné Secteur II

Ce médecin est dit à « honoraires libres ». Il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Il facture des honoraires qui sont supérieurs aux tarifs conventionnels. Le dépassement d’honoraires peut, selon la garantie, être pris en charge pour partie ou en totalité par la mutuelle.

  

Médecin conventionné Secteur III

Ces médecins n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale, dans la limite du tarif conventionnel. Cette part peut, en partie ou en totalité, être prise en charge par la mutuelle.

  

Médecin traitant

Médecin généraliste ayant passé un contrat de confiance avec son patient. Les engagements du médecin sont les suivants : • respecter strictement les tarifs conventionnels du secteur I • tenir à jour le dossier médical du patient et centraliser les informations médicales, y compris celles émanant des confrères spécialistes dont l’avis aura été sollicité • assurer la permanence et la continuité des soins pendant les jours et les heures d’ouverture du cabinet et, en son absence, en collaboration avec d’autres médecins traitants et les services d’urgence • prescrire au moins 3% de médicaments génériques. Les engagements du patient sont les suivants : • recours systématique à son médecin traitant pour toute demande de soins • engagement par acte d’adhésion retourné à la caisse d’affiliation pour un an, renouvelable ou transférable à un autre médecin. En contrepartie, le patient ne fait pas l’avance d’argent sur la part remboursée par la Sécurité sociale.

  

Mutuelle

Une mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par des bénévoles et régie par le Code de la Mutualité. C’est une société de personnes - et non de capitaux - unies pour s’entraider. Elle fonctionne sur le principe de la solidarité entre les générations, entre malades et bien-portants. Une vraie mutuelle garantit ses adhérents à vie quelle que soit l’évolution de leur état de santé et quel que soit leur âge. La vocation d’une mutuelle est de permettre à chacun, sans distinction d’âge ni de revenus et sans questionnaire médical, d’accéder aux soins.

  

NOEMIE

Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle. Littéralement, Norme Ouverte d'Echange entre le régime d'assurance Maladie et les Intervenants extérieurs.

  

Orthodontie

L’orthopédie dento-faciale ou orthodontie est une spécialité de la dentisterie ayant pour but de replacer les dents ou les mâchoires dans des positions harmonieuses et fonctionnelles. L’orthodontie est acceptée par le régime obligatoire quand la demande d’entente préalable est faite avant le 16ème anniversaire de l’enfant. L’orthodontie est refusée pour les personnes de 16 ans et plus et lorsque 6 semestres ont déjà été remboursés pour un enfant.

  

Petite chirurgie

Acte codifié en K (examen fait au cabinet du médecin).

  

Pharmacie non remboursée

Médicaments non pris en charge par le régime obligatoire mais incrits aux pages blanches du vidal.

  

PMSS

Limite maximum des salaires prise en compte pour le calcul de certaines cotisations sociales. Il est revalorisé une fois par an au 1er janvier. Le PMSS retenu comme référence est celui en vigueur au 1er janvier de l’année en cours à la date des soins.

  

Prime de naissance ou adoption

L’assuré perçoit une allocation forfaitaire égale à un forfait en €, doublée en cas de naissance de jumeaux. L’adoption est assimilée à une naissance.

  

Prothèses dentaires

Actes acceptés ou refusés par la Sécurité sociale, mais inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels. Les plaques métalliques refusées par la Sécurité sociale ne sont pas prises en charge pour la pose d’un bridge.

  

Prothèses dentaires hors nomenclature

Actes dentaires non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels de types rebasage, implant, attachement, couronne provisoire.

  

Qualité des soins

Il y a qualité des soins quand les modalités de prise en charge (diagnostic, traitement, suivi) sont conformes aux règles médicales et adaptées au malade. Qualité des soins n'est pas forcément synonyme de coût élevé, ni de technique de pointe. A titre d'exemple, la prescription d'antibiotiques n'est pas efficace en cas de rhume.

  

Radiologie

Acte de radiologie codifié en lettre clé Z.

  

Remboursement Régime Obligatoire

Montant remboursé à l’adhérent par l’organisme de Sécurité sociale dont il relève. Ce remboursement est calculé sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de participation. La part non remboursée des dépenses est appelée ticket modérateur. Ce dernier est très variable selon les actes. C’est pourquoi il est essentiel de souscrire une garantie complémentaire.

  

Sécurité sociale (SS)

Organisme national régi par le gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

  

Suppléments ambulatoires

Actes faits en hospitalisation de moins de 24 heures (sans forfait journalier, ni chambre particulière).

  

Surveillance médicale

Surveillance du médecin durant une hospitalisation médicale ou psychiatrique.

  

Tarif de convention (TC)

Tarif des professionnels de santé qui sert de base au calcul des remboursements. Il est fixé par convention entre les Caisses Nationales d’assurance maladie obligatoire et les syndicats représentant les praticiens.

  

Tarif de responsabilité (TR)

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements.

  

Télétransmission

Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre la Sécurité sociale et la mutuelle.

  

Ticket modérateur (TM)

C’est la différence entre le tarif conventionnel des professionnels de santé et le remboursement effectué par la Sécurité sociale.

FRAIS REELS (FR) Prix demandé par le praticien. 30 €
TARIF DE CONVENTION (TC) Tarif de référence sur lequel se fonde la Sécurité Sociale pour le remboursement des honoraires et soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux. 22,87 €
TICKET MODERATEUR (TM) Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale. 6,87 €
REMBOURSEMENT SECURITE SOCIALE Taux de remboursement : 70% (Taux appliqué sur le T.C. par la Sécurité Sociale pour calculer le remboursement). 16 €

  

Tiers payant

Système de remboursement accepté par le hôpitaux, les pharmacies et certains professionnels de santé - selon accord - évitant ainsi aux adhérents d’avancer, partiellement ou totalement, l’argent des dépenses de santé. La Caisse d’Assurance Maladie paie en effet partiellement ou globalement les frais médicaux ou pharmaceutiques au professionnel de santé à la place de l’assuré social.

  

TIPS

Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires se nommant maintenant LPP (Liste des Produits et Prestations).

  

Transport

Frais de transport pris en charge par le régime obligatoire (VSL - ambulance - taxi - smur ...... )

  

Union départementale

Regroupement au niveau du département des Instances mutualistes de ce département (mutuelles locales et sections départementales de groupements nationaux).

  

Vitale

Carte à micro-processeur d'identification et de droits du patient.

  

Volet de facturation

Partie de la feuille de soins contenant la facturation des soins.